| FAX 送信先: ０３-３２８０-５３８８ | ||||||
| 郵送先: 〒150-0012 | ||||||
| 東京都渋谷区広尾1-15-6 ヒーロービル６Ｆ 株式会社Ｇ．Ｓ．Ｉ 気付 | ||||||
| ＮＰＯ法人日本ザ・チャレンジドゴルフ協会 関東北日本支部 事務局長 吉井行き | ||||||
| ＮＰＯ法人 日本ザ・チャレンジドゴルフ協会 関東北日本支部 会員申込書 | ||||||
| ※ 必要事項をご記入の上、FAX ・郵送にてお申し込みください。 | ||||||
| ふりがな | 男・女 | 住所 〒 | ||||
| お名前 | ||||||
| 生年月日 年 月 日 | ||||||
| 電話（自宅） | FAX | - - | ||||
| 電話（携帯） | ||||||
| 緊急時連絡先 | ||||||
| 障がいの状況を | 聴覚、内部、視覚（全盲・弱視）、肢体（上肢障がい・下肢障がい ）、片麻痺 | |||||
| お知らせください | ||||||
| 該当障がいに○印 | 障がい状況補足 | |||||
| 健常者の方は記入 | ||||||
| の必要はありません | ||||||
| 会員区別 | 個人会員、 法人会員、 賛助会員、 ボランティア会員 「障がい者、 健常者」 | |||||
| ゴルフ関連 | ||||||
| ゴルフ暦 （ | ） 年 | 平均スコア（ ）、ＨＤＣＰ | 年間 （ ）ラウンド | |||
| 備考欄 （ご自分のPR・本会に対するご意見ご・質問等ご記入ください） | ||||||
| ※競技会・練習会等で介助者が参加される方は下記にご記入ください。なお、原則としてお一人様一名までとさせていただきます。 | ||||||
| ※介助者がプレーされる場合は、その方は介助者ではなくて会員登録をしてください。 | ||||||
| ふりがな | 男・女 | 住所 〒 | ||||
| お名前 | ||||||
| 生年月日 19 年 月 日 | ||||||
| 電話（自宅） | - - | FAX | - - | |||
| 電話（携帯） | - - | |||||
| 緊急時連絡先 | ||||||